二、訴訟請求

1、 判令被告賠償醫(yī)療費(fèi)xx萬元、誤工xx萬元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元、陪護(hù)費(fèi)xx萬元、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)xx元、殘疾用具費(fèi)xx萬元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)xxxx萬元、交通費(fèi)xx元、住宿費(fèi) xx萬元，共計(jì)人民萬元。

例如：原告 （受害人（女兒/兒子）），性別，年 月 日出生，族，通訊地址：省市，聯(lián)系電話： ，郵政編碼：

原告 （受害人的配偶），性別，年 月 日出生，族，通訊地址：省市，聯(lián)系電話： ，郵政編碼：

被告_， 地址_： 電話：_ 郵 編：_

法定代表人，職位_

2、 判令被告賠償精神損害撫慰金人民幣x元。

3、 判令被告賠償參加醫(yī)療事故處理的原告近親屬( 人)所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)共計(jì)人民幣 元。

4、 判令被告承擔(dān)本案醫(yī)療事故鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)。

三、事實(shí)與理由：闡述基本事實(shí)，基本事實(shí)包括時間，地點(diǎn)，患者為何原因，產(chǎn)生什么情況，最終受到什么影響，對身體造成了極大的傷害等等。

綜上所述，由于被告方醫(yī)務(wù)人員違反診療常規(guī)，嚴(yán)重失職，延誤了原告寶貴的治療時間，從而直接導(dǎo)致了完全不能康復(fù)的后果并間接導(dǎo)致原告目前反復(fù)并發(fā)癥的狀況，原告認(rèn)為被告應(yīng)為此承擔(dān)過失責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之有關(guān)規(guī)定，特向法院提起訴訟，請求法院支持原告的訴訟請求，為不幸的原告及其家屬做主，討回公道!

此致

區(qū)人民法院

具狀人：***

201*年**月**日

醫(yī)療糾紛起訴狀有一定的格式，上文對其進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。同時，醫(yī)療糾紛的相關(guān)政策有時效性，所以需要掌握最新的醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律法規(guī)和政策，及時調(diào)整醫(yī)療糾紛范本，從而做到胸中有丘壑，有力的維護(hù)自身權(quán)益。